MRSA

Definition

Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ist eine Form des Bakteriums Staphylococcus aureus, die durch ihre Resistenz gegenüber Methicillin und anderen β-Laktam-Antibiotika charakterisiert ist. Diese Resistenz macht MRSA zu einem schwer behandelbaren Erreger und sie bereitet besonders in Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen Probleme. MRSA kann eine Reihe von Infektionen verursachen, die von Hauterkrankungen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen wie Sepsis und Endokarditis reichen. Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch direkten Kontakt oder kontaminierte Oberflächen. Aufgrund der Antibiotikaresistenz erfordert die Behandlung oft spezielle Antibiotika. Zudem sind präventive Maßnahmen wie strenge Hygiene entscheidend, um die Verbreitung zu kontrollieren. MRSA stellt eine bedeutende Herausforderung im Gesundheitswesen dar.

Erregereigenschaften und Resistenzmechanismus

Staphylococcus aureus (S. aureus) ist ein grampositives, kugelförmiges Bakterium, das Teil der normalen Flora der Haut und der Schleimhäute ist. S. aureus besiedelt etwa 20-30% der Bevölkerung. Der  Besiedlung  kommt nicht zwingend eine pathogene Bedeutung zu, unter bestimmten Voraussetzungen kann S. aureus jedoch schwerwiegende Infektionen hervorrufen (z. B. Sepsis, Pneumonie, Wundinfektion, Osteomyelitis), die mit entsprechenden Antibiotika zu behandeln sind.

Stämme des MRSA zeichnen sich dadurch aus, gegenüber nahezu allen Antibiotika der Beta-Lactame (Penicilline, Cephalosporine [mit Ausnahme von Ceftarolin und Ceftobiprol, Carbapeneme) resistent zu sein und erschweren dementsprechend eine adäquate Therapie im Falle einer Infektion.

Diese Resistenzen sind auf genetische Mutationen und den Erwerb von Resistenzgenen zurückzuführen. Das bekannteste Gen, das mecA-Gen, ist für die Methicillin-Resistenz verantwortlich. Dieses Gen produziert ein alternatives Penicillin-bindendes Protein (PBP2a), welches eine niedrige Affinität zu β-Lactam-Antibiotika hat. Früher diente Methicillin als Leitantibiotikum für Resistenztests, was den Ursprung der Bezeichnung "Methicillin-resistent" erklärt.

In den meisten Fällen besitzen MRSA-Stämme noch weitere Resistenzen gegen andere Antibiotika-Gruppen wie Aminoglykoside, Makrolide, Tetrazykline und Chinolone. Diese Multiresistenz erhöht die Schwierigkeit, effektive Behandlungsregime zu finden.

Die Resistenzentwicklung bei MRSA ist ein dynamischer Prozess, der durch den Einsatz und Missbrauch von Antibiotika in der Human- und Veterinärmedizin beeinflusst wird. Die kontinuierliche Überwachung der Resistenzmuster und die Entwicklung neuer Antibiotika und Behandlungsstrategien sind daher von entscheidender Bedeutung, um der Bedrohung durch MRSA entgegenzuwirken.

Nomenklatur

In der klinischen Praxis und Forschung wird MRSA oft weiter unterteilt, basierend auf seinem Herkunftsort oder seinen genetischen Eigenschaften. Zu diesen Unterteilungen gehören:

HA-MRSA (Hospital-acquired MRSA): Dies bezieht sich auf MRSA-Stämme, die hauptsächlich in Krankenhäusern oder anderen Gesundheitseinrichtungen erworben werden. Diese Stämme sind oft gegenüber einer breiteren Palette von Antibiotika resistent.

CA-MRSA (Community-acquired MRSA): Diese Stämme werden außerhalb von Gesundheitseinrichtungen, z.B. in der Gemeinschaft oder in Schulen, erworben. CA-MRSA-Stämme können unterschiedliche Krankheitsbilder verursachen und sind oft gegenüber einer größeren Anzahl von Antibiotika empfindlich als HA-MRSA-Stämme.

LA-MRSA (Livestock-associated MRSA): Diese Kategorie bezieht sich auf MRSA-Stämme, die mit Nutztieren assoziiert sind. LA-MRSA kann auf Menschen übertragen werden, die engen Kontakt zu infizierten Tieren haben.

Epidemiologie

MRSA  ist weltweit verbreitet. Er kommt sowohl in Krankenhäusern als auch in der Gemeinschaft vor, wobei er häufig hospitalisierte Patienten sowie Bewohner von Alten- und Pflegeheimen besiedelt.

= MRSA kann monatelang in der Nase von Trägern überleben und ist umweltresistent. Ausgehend von der primären Besiedlung der Nasenhöhlen kann sich das Bakterium auf den Rachen oder andere Haut- und Schleimhautareale ausbreiten. In Krankenhäusern werden MRSA-Infektionen durch besiedelte oder infizierte Patienten und durch Übertragung über die Hände des medizinischen Personals verbreitet. Wichtige Faktoren für die Verbreitung von MRSA sind der Selektionsvorteil bei Antibiotikaeinsatz, Mängel im Hygieneregime, Zunahme von Risikopatienten und -verfahren sowie mangelnde Informationsweitergabe bei Patientenverlegungen.

In Deutschland ist der Anteil von MRSA an der gesamten S. aureus-Population in den letzten Jahren rückläufig. Der Anteil von MRSA an S. aureus-Isolaten lag bei 4,9% im Jahr 2021, was unter dem europäischen Durchschnitt von 15,8 % liegt. Dennoch berichten mehr als 30% der europäischen Länder MRSA-Raten von mindestens 25%.

Im Rahmen der MRSA-Meldepflicht wurde für das Jahr 2022 eine Inzidenz von 1,25 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Seit 2012 ist eine signifikante Abnahme der Fallzahlen zu beobachten, die sich in den letzten Jahren auf einem konstanten Niveau zu stabilisieren scheinen.

Symptome

Staphylokokken zählen zu den wichtigsten Verursachern nosokomialer Infektionen und können in nahezu jedem Organsystem des Körpers zu Infektionen führen. Zu den typischen Infektionen zählen::

• Wund- und Weichteilinfektionen (z.B. Abszesse, Phlegmone)
• Atemwegsinfektionen
• Sepsis
• Osteomyelitis
• Endokarditis
• durch Toxine ausgelöste Infektionen wie Staphylococcal scalded Skin Syndrome (SSSS) und  Toxic Shock Syndrome (TSS)

MRSA-Infektionen sind oft mit einer höheren Letalität verbunden als MSSA- (Methicillin-sensibler (!) Staphylococcus aureus) Infektionen, was auf mehrere Faktoren zurückzuführen ist. Ein verzögerter Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie aufgrund der Resistenz gegen viele Standardantibiotika, insbesondere β-Lactam-Antibiotika, ist ein wesentlicher Faktor.

Hinzu kommen die unterschiedlichen pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften der für MRSA-Infektionen eingesetzten Antibiotika, wie beispielsweise die geringere Gewebepenetration von Glykopeptiden. Zudem ist eine MRSA-Besiedlung im Vergleich zu einer MSSA-Besiedlung mit einem höheren Risiko für Infektionen und Sepsis assoziiert, was teilweise auf erhöhte Komorbiditäten und vorherige Antibiotikabehandlungen bei betroffenen Patienten zurückzuführen ist.

Diagnostik

Screening

In Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen werden häufig Screening-Programme durchgeführt, um asymptomatische Träger von MRSA zu identifizieren. Diese Programme konzentrieren sich vor allem auf neu aufgenommene Patienten, insbesondere aus Risikogruppen.

Um festzustellen, ob eine Person mit MRSA besiedelt ist, werden oberflächliche Abstriche von verschiedenen Körperstellen wie Nasenvorhöfen, Rachenbereich oder Kathetereintrittsstellen und chronischen Wunden genommen.

Die entnommenen Proben werden im mikrobiologischen Labor mit geeigneten Screeningmethoden untersucht. Eine verbreitete Methode ist das Aufbringen der Abstriche auf spezielle Agarplatten, die ein selektives Differentialmedium enthalten. Dieses Medium beinhaltet häufig Cefoxitin, um die Wachstumsvoraussetzungen speziell für MRSA-Stämme zu schaffen. Bei einer MRSA-Besiedelung bilden sich spezifische Kolonien auf der Agarplatte.

Ein weiterer wesentlicher Schritt in der Diagnostik ist die Bestimmung der Antibiotika-Empfindlichkeit des isolierten Erregers. Dies geschieht in der Regel durch die Disk-Diffusionsmethode oder durch die Mikroverdünnungsmethode. Diese Tests sind relevant, um zu bestimmen, gegen welche Antibiotika der MRSA-Stamm resistent ist, was für die Planung einer wirksamen Behandlung unerlässlich ist.

Therapie

Die Behandlung von Infektionen, die durch MRSA verursacht werden, erfordert aufgrund der Antibiotikaresistenz des Erregers besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt. Die Therapie richtet sich nach dem Typ und Schweregrad der Infektion sowie nach der individuellen Patientensituation.

Für schwerere MRSA-Infektionen, insbesondere bei systemischen Erkrankungen wie Sepsis, ist Vancomycin i. v. oft das Mittel der 1. Wahl.

Linezolid kann sowohl bei Hautinfektionen als auch bei Pneumonien angewendet werden und ist aufgrund seiner oralen Verfügbarkeit auch für die ambulante Behandlung geeignet. Daptomycin i. v. wird in der Regel für komplizierte Hautinfektionen und Bakteriämie eingesetzt. Da die in der Lunge produzierte Substanz Surfactant die Wirkung des Daptomycins inaktiviert, ist es jedoch für die Behandlung von Pneumonien nicht geeignet.

Weitere Alternativen sind Tigecyclin i. v. sowie Cephalosporine der 5(!). Generation wie z.B. Ceftarolin i. v.

Zudem ist bei MRSA-Trägern eine regelmäßige Dekolonisation („Sanierung“) indiziert. Sie gelingt durch lokale Anwendung von antiseptischen bzw. antibakteriellen Mitteln, abhängig von der Infektionsquelle.

Bei einer nasalen Besiedlung wird die Anwendung von Mupirocin-Salbe empfohlen,  bei einer oropharyngealen Besiedlung  Mundspülungen und Gurgeln mit Schleimhautantiseptika . Für die Hautbesiedlung werden Ganzkörperwaschungen der intakten Haut und der Haare mit antiseptischen Waschlösungen vorgesehen.

Hygienemaßnahmen

Schließlich ist die Prävention von entscheidender Bedeutung, um die Ausbreitung von MRSA zu verhindern. Dies beinhaltet strenge Hygienemaßnahmen, besonders in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und im häuslichen Bereich sowie eine sorgfältige Überwachung der Antibiotikaanwendung, um die Entstehung weiterer Resistenzen zu vermeiden.

Ein zentraler Aspekt ist die Händehygiene. Regelmäßiges und gründliches Händewaschen sowie die Verwendung von alkoholbasierten Händedesinfektionsmitteln sind essenziell, da die Hände der Hauptübertragungsweg von MRSA sind.

Des Weiteren ist das Tragen von persönlicher Schutzausrüstung wie Handschuhen, Schutzkitteln und Gesichtsschutz durch das medizinische Personal bei Kontakt mit MRSA-Patienten unabdingbar. Nach jedem Gebrauch muss die Schutzausrüstung korrekt entsorgt oder desinfiziert werden, um eine Kreuzkontamination zu verhindern.

Die Isolierung von Patienten mit MRSA-Infektionen ist eine weitere wichtige Maßnahme. Dies kann entweder durch Einzelzimmerisolierung oder durch die Bildung von Patientengruppen (Kohortenisolierung) erfolgen. Besucherregelungen sollten klar definiert sein und Besucher sollten über notwendige Vorsichtsmaßnahmen informiert werden.

Die Schulung des medizinischen Personals und die Aufklärung von Patienten und Angehörigen über MRSA und entsprechende Hygienemaßnahmen sind unerlässlich. Durch regelmäßige Schulungen und Fortbildungen kann das Bewusstsein für die Bedeutung der Infektionskontrolle gestärkt werden.

Schließlich ist das regelmäßige Monitoring und die Surveillance von MRSA-Infektionsraten in medizinischen Einrichtungen wichtig, um Trends zu erkennen und geeignete Maßnahmen anzupassen.

Die Aufhebung der Isolierung und weiterer spezifischer Schutzmaßnahmen kann frühestens erfolgen, wenn drei Tage nach Abschluss der Behandlung/Sanierung an drei aufeinanderfolgenden Tagen  Kontrollabstriche negativ sind.

Prophylaxe

Neben der Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen trägt die sorgfältige Auswahl und der umsichtige Einsatz von Antibiotika dazu bei, die Entwicklung und Ausbreitung von MRSA zu minimieren.

Hinweise

Meldepflicht

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Deutschland besteht eine Meldepflicht, wenn der Erreger im Liquor oder in der Blutkultur nachgewiesen wurde.