Unter der Gruppe der Herzglykoside sind zahlreiche Verbindungen meist pflanzlicher Herkunft zusammengefasst, die vor allem eine positiv inotrope und bradykarde Wirkung auf das Herz ausüben. Praxisrelevant sind heutzutage nur noch das von Digitalis purpurea (Roter Fingerhut) und von Digitalis lanata (Wolliger Fingerhut) stammende Digitoxin und Digoxin sowie ihre Derivate.
Herzglykoside wie Digoxin und Digitoxin werden zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz und bei Tachyarrhythmien eingesetzt.
Ein Nachteil aller Herzglykoside ist die geringe therapeutische Breite und ein daraus resultierendes hohes Vergiftungspotential. Sie müssen daher sehr sorgfältig dosiert und kontrolliert werden. Bei ersten Anzeichen einer Vergiftung (z. B. Herzrhythmusstörungen, gastrointestinalen und/oder neurotoxischen Störungen) sollten Herzglykoside abgesetzt werden. Aktivkohle, Anionenaustauscher (z.B. Colestyramin) oder spezifische Antikörper können eingesetzt werden, um das entsprechende Herzglykosid zu binden und im Fall von Digitoxin den enterohepatischen Kreislauf zu unterbrechen.
Wirkmechanismus
Kardiale Wirkungen
Bei herzinsuffizienten Patienten bewirken Herzglykoside eine Verbesserung der Symptomatik durch Steigerung der Schlagkraft und des Herzminutenvolumens. Die für den reflektorisch erhöhten Sympathikotonus verantwortlichen Stimuli werden durch die erhöhte Pumpleistung eliminiert. Es resultiert eine Senkung der Herzfrequenz sowie eine Verminderung des Tonus der Widerstands- und Kapazitätsgefäße. Die Folgen davon sind eine verringerte Vor- und Nachlast sowie eine Verringerung der Herzgröße und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Durch eine verbesserte Durchblutung der Nieren kommt es zu einer Reduktion der Reninproduktion. Die resultierende Ödemausschwemmung bewirkt eine weitere Senkung der Vorlast.
Extrakardiale Wirkungen
Zu den extrakardialen Wirkungen zählt die Hemmung der Na+-K+-ATPase. Dadurch wirken Herzglykoside auch an anderen erregbaren Geweben depolarisierend. Bereits bei geringen therapeutischen Dosen führen sie zu einem erhöhten Tonus des Parasympathikus und einem erniedrigten Tonus des Sympathikus.
Eine Erregung der Vaguskerne führt zu Frequenzabnahme, verlängerter AV-Überleitungszeit und Begünstigung von Vorhofflattern und Vorhofflimmern.
Unterschiede zwischen Digoxin und Digitoxin
Aufgrund der unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften der Digitalisglykoside unterscheiden sich Digoxin und Digitoxin in ihrer enteralen Resorption, Plasmaeiweißbindung und Biotransformation. Vorteile von Digitoxin sind seine konstante Bioverfügbarkeit und die weitgehende Unabhängigkeit von der Nierenfunktion. Digitoxin unterliegt teilweise einem enterohepatischen Kreislauf, der zusammen mit der hohen Plasmaeiweißbindung zu dessen langer Verweildauer im Organismus beiträgt. Digoxin dagegen wird zu großen Teilen unverändert über die Nieren ausgeschieden und hat eine geringere Halbwertzeit.
Digitoxin hat aufgrund einer fehlenden OH-Gruppe eine längere Halbwertszeit von 6 bis 8 Tagen und wird vorwiegend hepatisch eliminiert, wohingegen Digoxin eine Eliminationshalbwertszeit von ca. 40 Stunden (30 bis 50 Stunden) besitzt und überwiegend (ca. 80%) unverändert renal eliminiert wird.
Dosierung
Da Herzglykoside eine geringe therapeutisch Breite besitzen ist eine sorgfältige Überwachung und Einstellung der therapeutischen Dosis erforderlich.
Digitoxin
Für Digitoxin ist häufig eine tägliche Erhaltungsdosis von 0,07 bis 0,1 mg ausreichend, um effektive Digitoxin-Serum-Konzentrationen zu erreichen.m Allgemeinen wird in Abhängigkeit vom Glykosidbedarf in der Praxis mit einer mittelschnellen Sättigungsbehandlung begonnen. Dafür wird bei Erwachsenen drei Tage lang 0,2 bis 0,3 mg Digitoxin gegeben. Ab dem 4. Tag erfolgt die Erhaltungsbehandlung mit 0,07 bis 0,1 mg Digitoxin.
Digoxin
Die Dosierung von Digoxin orientiert sich bei Erwachsenen an der sogenannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8 bis 1,5 mg Digoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Abklingquote (Verlust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20 bis 25% bestimmt wird, und bei 0,2 bis 0,4 mg Digoxin/Tag liegt.
Einleitung einer Therapie mit Digoxin durch:
langsame Aufsättigung über ca. 8 bis 10 Tage: 1mal täglich 0,25 mg Digoxin/Tag
schnelle Aufsättigung über 2 Tage: 2 bis 3mal täglich 0,5 bis 0,75 mg Digoxin/Tag
Erhaltungsdosis
Patienten bis 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion erhalten 1mal tägl. 0,25 mg Digoxin/Tag
Nebenwirkungen
Unter der Therapie mit Herzglykosiden können folgende Nebenwirkungen auftreten:
Herzrhythmusstörungen
Gastrointestinale Störungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe)
Es gibt Wechselwirkungen mit zahlreichen Medikamenten, die bei einer Therapie mit Herzglykosiden berücksichtigt werden müssen.
Einige Diuretika (Thiazide und Schleifendiuretika) erhöhen die Gefahr einer Hypokaliämie und dadurch das Intoxikationsrisiko durch Herzglykoside, da deren positiv inotrope Wirkung bei einer Hypokaliämie verstärkt wird
Kaliumspiegelerhöhende Arzneimittel (z. B. Spironolacton, Triamteren und Kaliumsalze) vermindern die positiv inotrope Wirkung und begünstigen Herzrhythmusstörungen.
Digitalisglykoside sind Substrate von CYP3A und p-Glykoprotein. Induktoren oder Hemmstoffe von CYP3A und/oder p-Glykoprotein verändern folglich den Plasmaspiegel dieser Herzglykoside. So erhöhen z. B. Chinidin, Verapamil, Makrolidantibiotika, Tetracycline und Ciclosporin den Plasmaspiegel während Rifampicin, Phenytoin, Barbiturate und Johanniskraut den Plasmaspiegel senken
Colestyramin und Antazida verringern die Resorption von Herzglykosiden.
Betablocker verstärken die bradykardisierende Wirkung
Muskelrelaxantien, trizyklische Antidepressiva, Sympathomimetika und Phosphodiesterasehemmer können die Entstehung von Herzrhythmusstörungen begünstigen
Kontraindikationen
Im Folgenden sind die Kontraindikationen der Herzglykoside aufgeführt:
Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder anderen herzwirksamen Glykosiden
Verdacht auf Digitalisintoxikation
Ventrikuläre Tachyarrhythmien
AV-Block II. und III. Grades
Hypokaliämie
Hyperkalzämie (synergistischer Effekt von Kalzium und Herzglykosiden)
Hypomagnesiämie
Frischer Myokardinfarkt
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Gleichzeitige Injektion von Calcium
Vollständige Vorsichtsmaßnahmen finden sich in den Fachinformationen der jeweiligen Präparate.
Hinweise
Da Hypokaliämie, Hyperkalziämie und Hypomagnesiämie die Digitaliswirkung verstärken und die Gefahr einer abnormen durch Digitalis ausgelösten Automatie erhöhen, müssen die Serumspiegel dieser Elektrolyte bei einer Digitalistherapie engmaschig kontrolliert werden.
Für die Behandlung einer Vergiftung mit Herzglykosiden ist eine frühzeitige Diagnose entscheidend. Bei leichten Rhythmusstörungen reicht meist das temporäre Absetzen des Präparates. Starke Rhythmusstörungen mit hohen Frequenzen und extremer Bradykardie bei der die Auswurfleistung des Herzens herabgesetzt wird, erfordern ein aktives therapeutisches Vorgehen.
Wirkstoffe
Neben den therapeutisch relevanten Digitalisglykosiden Digoxin und Digitoxin zählen zu den Herzglykosiden unter anderem:
