Soor (Candidose)

Definition

Soor bzw. Candidose ist der Oberbegriff für Erkrankungen, die durch sprossbildende Hefepilze der Gattung Candida verursacht werden. Der pathophysiologisch wichtigste Erreger ist mit 90% Candida albicans. Die Pilze besiedeln bei Gesunden meist physiologisch Haut und Schleimhäute. Wandelt sich das entsprechende Milieu, breitet sich der Pilz aus und Soor entsteht.

Prädilektionsstellen sind Mund und Rachen, intertriginöse Hautareale, der Windelbereich und die Genitalregion. Bei angeborener oder erworbener Immunschwäche können auch innere Organe wie Lunge, Herz, Leber und Zentralnervensystem (ZNS) befallen werden. Gefährliche Komplikationen sind Multiorganmykosen und eine Candida-Sepsis. Oberflächlicher Soor wird in der Regel anhand des typischen Erscheinungsbilds von erythematösen Papeln und Erosionen mit weißlichem Belag diagnostiziert. Der klinisch gestellte Verdacht sollte mikroskopisch bestätigt werden. Bei Hinweisen auf systemische Candidosen kommen bildgebende Verfahren zum Einsatz. Die Behandlung von Hefepilzinfektionen erfolgt mit antimykotischen Wirkstoffen wie Nystatin, Amphotericin B, Miconazol, Fluconazol und Natamycin.

Epidemiologie

Aktuelle epidemiologische Daten der letzten Jahre sind limitiert und autorenabhängig sehr verschieden. Bei der oralen Candidose von HIV-Patienten beispielsweise schwanken die Angaben zur Häufigkeit zwischen 6% und 93%.

Schätzungen zufolge erkranken drei von vier Frauen mindestens einmal im Leben an einer Vulvovaginalcandidose, bei 5% der Frauen nimmt diese einen chronisch-rezidivierenden Verlauf. In 80-90% der Fälle ist Candida (C.) albicans der Erreger, in 5-10% C. glabrata. 1-3% der Infektionen gehen auf C. krusei, C. parapsilosis und C. guilliermondii zurück.

Schwangere erkranken öfter an Candidosen als nicht-schwangere Frauen. In der 40. Schwangerschaftswoche liegt die Prävalenz einer Soorinfektion bei rund 35%. Bei einer vaginalen Geburt werden die Pilze mit bis zu 80%-iger Wahrscheinlichkeit auf das Neugeborene übertragen. Nach einer Latenz von etwa fünf bis zehn Tagen besiedeln die Sprosspilze den Orointestinalbereich.

Nach der Kolonisation entwickeln mehr als 90% der Babys im ersten Lebensjahr Mundsoor und/oder eine Windeldermatitis bzw. Anogenitalcandidose.

Die relativ seltene konnatale kutane Candidiasis basiert auf einer aszendierenden uterinen Candida-Infektion. Vorwiegend sind Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 1500 g betroffen.

Eine intertriginöse Candidose entwickelt sich vornehmlich bei adipösen Personen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Inzidenz nimmt mit steigendem Alter zu.

An invasiven Hefepilzinfektionen erkranken in Deutschland pro Jahr etwa 40.000 Menschen. Auf Intensivstationen beträgt die Prävalenz für Organcandidosen und systemische Infektionen rund 14% aller Patienten. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, ältere Menschen erkranken öfter als Jüngere.

Ursachen

Soor wird durch eine Infektion mit Hefepilzen der Gattung Candida, Abteilung Schlauchpilze, verursacht. Bislang sind mehr als 150 verschiedene Candida-Arten bekannt. Einige davon sind Bestandteil der gesunden menschlichen Haut- und Schleimhautflora, andere besitzen pathogenes Potenzial. Die bedeutsamste humanpathogene Art ist C. albicans. Andere Candida-Spezies sind beispielsweise C. auris, C. dubliniensis, C. famata, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. orthopsilosis, C. parapsilosis und C. tropicalis. Diese werden mit zunehmender Frequenz nachgewiesen.

Vertreter der Gattung Candida bilden keine Sporen. Die Pilze vermehren sich durch Knospung bzw. Sprossung. Durch mehrfaches Abschnüren von Tochterzellen aus einer Mutterzelle bilden sich sowohl Hyphen als auch Hefezellen. Hyphen verzweigen sich an den Zellgrenzen zu einem mycelartigen Gebilde (sogenanntes Pseudomycel). Ferner bilden sich an den Enden der hyphenartigen Zellen weitere rundliche bis ovale hefeartige Zellen. So sind sie in der Lage, vorgeschädigte Haut mühelos zu überwinden. Einige Candida-Arten sind zudem in der Lage, Spalt-Enzyme wie Proteasen und Phospholipasen auszuscheiden.

Risikofaktoren

Prädisponierende Faktoren für Soor bzw. Candidosen sind unter anderem:

• orale Antikontrazeptiva und andere hormonelle Präparate
• Schwangerschaft
• Haut- und Schleimhautbarrierestörungen
• Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus
• Infektionen
• angeborene oder erworbene Immunschwächekrankheiten
• maligne Erkrankungen
• schwere Verbrennungen
• antibiotische und immunsuppressive Therapien
• Stress
• Rauchen

Darüber hinaus fördern mechanische Reize und chemische Irritationen an entsprechenden Prädilektionsstellen die Entwicklung von Hefepilzinfektionen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Mund- und Rachenbereich:
  o Zahnprothesen
  o Hyposalivation
  o inhalative Kortisonpräparate
• Haut:
  o Hyperhidrose und erhöhte Durchfeuchtung in intertriginösen Bereichen (vor allem bei Adipositas oder bei Arbeitnehmern, die oft Handschuhe tragen wie Reinigungspersonal, Konditoren, Metzger oder Feuchtraumarbeiter)
  o Okklusionsverbände
• Windelbereich:
  o stehende Urinnässe
  o lange Kotverweildauer
  o Windeln mit hohem Plastikanteil
• Genitalbereich
  o enganliegende, synthetische Unterwäsche
  o übertriebene Intimhygiene (speziell Scheidenspülungen)
  o Intrauterinpessare, Tampons
  o Koitus – insbesondere bei sexuell aktiven Personen mit häufigem Partnerwechsel, Sexarbeiter*innen
  o Phimosen

Pathogenese

Candida-Spezies gehören zu den fakultativ pathogenen Krankheitserregern und sind abhängig von ihrer Art in der belebten und unbelebten Natur ubiquitär vorhanden. So sind Haut und Schleimhäute von etwa 75% aller Gesunden mit Candida-Pilzen besiedelt. Im Gastrointestinaltrakt finden sich die Hefen bei 40-50% aller Personen. Die Übergangsschleimhäute im Genitalbereich sind bei Männern in bis zu 10%, bei nicht schwangeren Frauen in 5-30% und in der Schwangerschaft in 30-40% befallen. Im funktionierenden physiologischen Milieu und bei intakter Immunabwehr bleiben diese Besiedlungen asymptomatisch.

Sobald sich der Immunstatus und die Lebensbedingungen der Hefen jedoch ändern – sich also das pH-Gleichgewicht, das Feuchtigkeitsangebot oder die bakterielle Flora verschieben – entwickelt der Pilz pathogene Eigenschaften und vermehrt sich rasch. Besonders gefährdet sind Patienten mit malignen und anderen konsumierenden Krankheiten und/oder Immundefizienz, vornehmlich bei immunsuppressiver Behandlung, während oder nach lang dauernder Glukokortikoid- oder Antibiotikatherapie, nach Organtransplantationen sowie bei angeborener oder erworbener Immunschwächekrankheit.

In solchen Situationen kolonisieren Candida-Spezies auf mukosalen Oberflächen, penetrieren das Epithelium und zerstören es. Anschließend gelangen die Pilze in die Blutbahn und disseminieren. Am Zielort adhäsieren sie an Endothelzellen und penetrieren das Organgewebe.

Pathophysiologisch spielen dabei folgende Faktoren eine Rolle:

• Expression der Gene PHR1 und PHR2 als Reaktion auf pH-Wert-Änderungen: PHR1 wird bei einem pH-Wert > 5,5 exprimiert, PHR2 bei < 5,5
• Adhäsine wie Mannoproteine und Mannane: beeinflussen die Adhärenz von Hefezellen auf Wirtszellen
• Enzyme mit hydrolytischen und proteolytischen Eigenschaften wie Keratinasen, Peptidasen, Hämolysine, Proteasen, Hyaluronidasen, sekretorische Aspartylprotease und Phospholipasen: schädigen menschliche Gewebe und zerstören Barrieren von Wirtszellen während der Invasion; ggf. eliminieren sie Immunglobuline und Komplement-Molekülen des Abwehrsystems
• Morphologischer Übergang von Blastokonidien zu Pseudohyphen und Hyphen: erhöht die Adhärenz an das Epithelium, dessen Penetration und die anschließende Invasion
• Wechsel zwischen verschiedenen Kolonievarianten als „phänotypisches Switching“, speziell von glatten zu rauen Kolonien: verstärkt die Anpassungsfähigkeit an verschiedene Wirtszellen, birgt möglicherweise eine Schutzfunktion vor Abwehrzellen
• Ausbildung eines Biofilms (insbesondere durch C. albicans und C. parapsilosis): steigert die Abwehrfähigkeit und erhöht die Persistenz- und Resistenzfähigkeiten gegen Antimykotika

Symptome

Charakteristische Soor-Symptome sind Erosionen, Pusteln und erythematöse Papeln mit weißlichen Belegen auf Haut und Schleimhäuten an den entsprechenden Prädilektionsstellen.

Orale Candidose

Die orale Candidose bzw. Mundsoor äußert sich typischerweise mit einem festhaftenden, weiß bis gelblichen quarkähnlichen Belag auf einer stark geröteten Mundschleimhaut. Die aus Epithelzellen, Fibrin und Hyphen bestehenden Belege sind abstreifbar aber im Gegensatz zu beispielsweise Milchresten nicht vollständig wegwischbar.

Die Hautveränderungen können sich an Zunge, Zahnfleisch, Wangenschleimhaut und Gaumen manifestieren. Viele Patienten empfinden Missempfindungen wie Pelzigkeit und Trockenheit im Mundbereich, gelegentlich auch brennende Schmerzen und Schluckbeschwerden. Diese können bei Säuglingen eine Trinkschwäche auslösen. Häufig wird über vermehrten Durst und einen metallischen Geschmack im Mund berichtet. Zuweilen bilden sich Mundwinkelrhagaden und die entzündlich veränderten Schleimhäute bluten.

Bei der erythematösen Candidose ist die Mundschleimhaut ebenfalls stark gerötet, die Belege fehlen jedoch. Diese Soorform entwickelt sich meist als Folge von schlechtsitzenden Prothesen, Brücken oder Spangen. Betroffene haben Schmerzen und klagen über eine stark gereizte Schleimhaut, die überempfindlich auf geringste Berührung reagiert.

Intertriginöse Candidose

Candida-Infektionen der Haut äußern sich üblicherweise als weinrot gezacktes Erythem mit spritzerartigen Pusteln, die nässende und gerötete Herde mit einem weißlichen Saum bilden.

Bevorzugte Stellen sind die genitale, perianale, inguinale, periumbilikale, submammäre, interdigitale und axilläre Region, etwa in den Hautfalten von Leiste, Bauch und Achseln sowie bei Frauen unter der Brust. Bei Berufsgruppen, die über einen längeren Zeitraum mit Feuchtarbeiten beschäftigt sind – etwa in Küchen oder Wäschereien – treten Candida-Infektionen vorrangig in den Interdigitalräumen der Hand auf. Dort findet der Hefepilz ideale feucht-warme Wachstumsbedingungen vor.

Von Hautsoor betroffene Bereiche sind schmerzhaft gerötet, geschwollen und schuppig. Sie können jucken, brennen und nässen. Bei Berührung verstärken sich die Schmerzen häufig. Eitrige, pustuläre Veränderungen deuten auf eine bakterielle Superinfektion hin.

Cave: Candidosis intertriginosa kann das erste klinische Anzeichen eines bis dahin noch nicht diagnostizierten Diabetes mellitus sein.

Windeldermatitis

Windelsoor wird auch als Windeldermatitis bezeichnet. Bei dieser Form der Pilzinfektion ist der Windelbereich wund und entzündet. Die betroffenen Hautareale zeigen erythematöse Papeln mit randständiger (Collerette-artiger) Schuppung oder nässende Bläschen auf rot geschwollenem, teils offenem Grund. Die infizierten Stellen sind berührungsempfindlich und äußerst schmerzhaft.

Sie können jucken oder brennen. Ohne Behandlung kann sich der Pilz auf Bauch, Rücken und/oder Oberschenkel ausdehnen und sekundär impetiginisieren.

Genitalsoor

Genitalsoor betrifft Haut und Schleimhäute weiblicher und männlicher Geschlechtsorgane. Bei Männern manifestiert sich die Entzündung vornehmlich im Bereich der Glans penis und des Präputiums (Balanitis, Balanoposthitis), bei Frauen sind die Vagina und/oder Vulva betroffen (Vaginitis, Vulvovaginitis).

Akute Vulvo-Vaginitis

Eine akute Soorinfektion von Vagina und/oder Vulva macht sich mit heftigem, teilweise brennendem Juckreiz bemerkbar. Auf der Haut entwickeln sich pustulöse Primäreffloreszenzen, die rasch platzen und zu einer erosiven Oberflächenrötung führen. Im weiteren Verlauf sind die Labien hochrot, geschwollen und empfindlich. Mitunter ist die Scheidenschleimhaut von einem weißlich-gelben Belag bedeckt oder mit linsengroßen, weißen Partikeln übersät. Nicht selten brennt und schmerzt es beim Wasserlassen (Dysurie) und/oder Geschlechtsverkehr (Dyspareunie). Im Bereich der Vulva bilden sich gelegentlich Rhagaden. Charakteristischerweise werden die Hautveränderungen von einem weißlich-cremigen bis käsig-krümligen, geruchlosen Fluor vaginalis begleitet. Fischig riechender, scharf stinkender oder faulig-modriger Sekretabgang sowie grün oder blutig verfärbter Ausfluss sprechen gegen eine unkomplizierte Soorinfektion und sollten dringendst fachärztlich abgeklärt werden.

Bei einer C. glabrata-Infektion verspüren die betroffenen Frauen meist nur ein gelegentliches, geringes Jucken, das überwiegend prämenstruell oder postkoital auftritt. Die Vagina ist weniger stark gerötet wie bei einer C.-albicans-Infektion. Ein geruchsloser pastenartiger Fluor kann auftreten, ist aber nicht obligat.

Candida-Balanitis und -Balanoposthitis

Bei der Candida-Balanitis und -Balanoposthitis sind Eichel und/oder Vorhaut entzündet und hochrot gefärbt. Die Penisspitze juckt und brennt unangenehm. Fallweise sind Glans penis und Präputialblatt mit roten umschriebenen Stippchen, hell-erhabenen Bläschen und weißlichen Pusteln überzogen, die nässen oder bluten können. Gewöhnlich geben Männer Schmerzen beim Wasserlassen und/oder Geschlechtsverkehr an. Bisweilen bilden sich stark riechende Ablagerungen unter der Vorhaut. Bei ausgedehntem Befall können die inguinalen Lymphknoten anschwellen und Fieber entstehen.

Systemische Candida-Infektionen

Bei systemischen Candida-Infektionen disseminieren die Hefepilze hämatogen und penetrieren innere Organe. Je nach Organbeteiligung sind vielgestaltige Symptome möglich.

Ein ösophagealer Candidabefall kann von einem ausgedehnten Mundsoor ausgehen oder isoliert auftreten. Typische Symptome sind regionale Lymphadenopathie, Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Erbrechen, Sodbrennen und Singultus.

Eine Candidose des Gastrointestinalbereichs tritt oft als opportunistische Infektion bei HIV/AIDS und anderen Immunschwächekrankheiten auf. Das übermäßige Pilzwachstum manifestiert sich klinisch als Peritonitis oder pseudomembranöse, nekrotisierende oder ulzerös-abszendierende Gastroenterokolitis.

Candida-Spezies gelangen über den oberen Respirationstrakt in die unteren Atemwege und verursachen Infektionen von Larynx, Bronchien, Lunge und/oder Pleura.

Eine Candida-Osteomyelitis kann Folge einer hämatogenen Dissemination, direkten Inokulation oder Ausbreitung per continuitatem sein. Bei Kindern und Jugendlichen breiten sich die Pilze vor allem in Femur, Humerus, Wirbelkörper und Rippen aus. Hinweisgebend sind regionale Schmerzen, Überwärmung und Rötungen, teigige Weichteilschwellungen sowie Fieber und Schüttelfrost.

Candida-Infektionen im ZNS können durch hämatogene Streuung im Rahmen einer Sepsis oder nach postchirurgischen Eingriffen mit Anlage einer Liquorableitung entstehen. Die Klinik gleicht der einer Meningoenzephalitis bzw. Ventrikulitis mit zerebralen Reiz- und Ausfallerscheinungen.

Die häufigste kardiovaskuläre kardiale Candidiasis betrifft das Endokard. Hinweisgebend sind stark voluminöse Auflagerungen auf den Herzklappen.

Bei einer Besiedlung von Venenverweilkathetern besteht ein hohes Risiko der Dissemination. Bei disseminierter Candidiasis entwickeln etwa 10% der behandelten Patienten eine Endophthalmitis. Typisch sind diskrete weißliche Cotton-Wool-ähnliche Herde in Aderhaut und Retina. Begleitblutungen und Infiltrationen des Glaskörpers sind möglich. Darüber hinaus bilden sich multiple Mikroabszesse, insbesondere in Nieren, Gehirn, Myokard, Milz, Leber und Auge.

Candida-Sepsis

Die Candida-Sepsis ist eine lebensbedrohende (Multi‑) Organdysfunktion und ist wegen ihrer sehr schlechten Prognose gefürchtet. Sie kommt üblicherweise als Nosokomialinfektion bei Frühgeborenen mit weniger als 1000 g Geburtsgewicht, bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien und intensivpflichtigen Erkrankungen sowie bei Immunsuppression vor. Bei einer Candida-Sepsis breiten sich die Erreger hämatogen aus, penetrieren Gewebe und schädigen Organe. Ohne rechtzeitige Therapieeinleitung versterben die Patienten an Multiorganversagen und/oder septischem Schock.

Ein Leitsymptom gibt es nicht. Hinweisgebend sind jedoch Fieber und Schüttelfrost, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, akute mentale Veränderungen und Bewusstseinseintrübungen, fleckige oder blassblaue Haut sowie ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Cave: Bei Verdacht auf Candida-Sepsis muss der Patient unverzüglich einer Klinik mit intensivmedizinischer Versorgung zugeführt werden.

Diagnostik

Die Diagnose von Mundsoor, Windeldermatitis und anderen Candidosen von Haut und Schleimhäuten wird in der Regel klinisch gestellt. Zur Absicherung schließt sich zuweilen eine mikrobiologische Diagnostik an. Dafür werden Hautschuppen oder Watterträgerabstriche betroffener Haut- und Schleimhautregionen unter dem Mikroskop untersucht und Kulturen angezüchtet.

Bei Verdacht auf Organcandidosen kommen bildgebende Verfahren wie Gastroskopie, Endoskopie, Röntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz. Eine Soor-Ösophagitis zeigt sich beispielsweise mit einer Schleimhaut, die von gelblich-grauen, schwer abstreifbaren Belegen bedeckt ist.

Systemische Candidosen werden mittels Blut-, Liquor-, Bronchialsekret- und Urinkulturen nachgewiesen. Im Fall einer positiven Blutkultur wird zum Ausschluss einer disseminierten Candidamykose empfohlen, die Oberbauchregion und Nieren zu sonographieren.

Der Antigen- und Antikörpernachweis spielt bei Candida-Infektionen kaum eine Rolle. Antikörper persistieren noch lange Zeit postinfektiös, zudem sind sie bei abgeschwächtem Immunsystem häufig negativ. Zum Nachweis von Antigenen gibt es Latex-Agglutinationstests wie den Cand-Tec. Damit wird jedoch ein bislang nur ungenügend charakterisiertes Antigen nachgewiesen, zudem schließt ein negativer Befund einen Candidabefall nicht aus. Die Sensitivität wird studienabhängig mit 30-77%, die Spezifität mit 70-88% angegeben. Falsch positive Ergebnisse sind in erster Linie bei positiven Rheumafaktoren oder bei hohen Serum-Kreatininwerten zu erwarten.

Therapie

Soor wird mit fungistatischen und/oder fungiziden Antimykotika behandelt. Geeignete Wirkstoffe sind Amphotericin B, Clotrimazol, Econazol, Fluconazol, Itraconazol, Miconazol, Natamycin, Naftifin, Nystatin und Terbinafin. Diese können – je nach Applikationsform – lokal als Salbe, Creme, Spray oder Tinktur aufgetragen, als Tablette eingenommen oder als Infusion intravenös verabreicht werden. Ferner gibt es die Wirkstoffe als Lutschtabletten und Gels gegen Mundsoor, Suppositorien gegen Soor im After, Vaginaltabletten und -cremes zur Behandlung von Genitalcandidosen sowie als Lacke für die Nägel.

Cave: Infektionen mit Candida glabrata sprechen in der Regel nicht auf die herkömmlichen Antimykotika in der üblichen Dosierung an. Das muss insbesondere bei Candidosen von postmenopausalen Frauen, immunsupprimierten Patienten sowie Diabetikern beachtet werden.

Therapie Mundsoor

Die orale Candidose wird vorzugsweise topisch mit Polyen-Antimykotika wie Nystatin und Miconazol als Suspension oder Mundgel sowie Amphotericin B als Lutschtabletten behandelt. Um eine ausreichend lange Kontaktzeit zu erreichen, sollten die Arzneimittel so lange wie möglich im Mund behalten werden.

Bei ausgedehntem Mundsoor oder bei ausbleibendem Behandlungserfolg einer Lokaltherapie werden Wirkstoffe wie Fluconazol, Itraconazol und Posaconazol systemisch eingesetzt.

Therapie bei intertriginöser Candidose

Patienten mit intertriginösen und anderen dermalen Candidosen erhalten zunächst ebenfalls eine topische Therapie. Dazu werden vor allem Imidazol-Antimykotika wie Bifonazol und Clotrimazol sowie Terbinafin und Nystatin angewandt. Die Anwendungsdauer ist je nach Präparat unterschiedlich, muss aber in jedem Fall eingehalten werden. Eine zu kurze Behandlungszeit birgt ein erhöhtes Rezidivrisiko.

Therapie Windeldermatitis

Eine Windeldermatitis wird in vielen Fällen als „wunder Po“ eingestuft und von den Eltern in Eigenregie behandelt. Oft reichen einfache Pflegemaßnahmen wie Muttermilch, Heilwolle, frische Luft und Babycremes jedoch nicht aus, um die Pilzinfektion zu behandeln. Effizienter sind dagegen antimykotische Cremes und Pasten mit Miconazol und Nystatin. Häufig enthalten die Präparate als Zusatzstoff Zinkoxid. Das unterstützt vornehmlich die Abheilung nässender Bereiche.

In vielen Fällen wird neben der lokalen Therapie eine orale Behandlung empfohlen. Damit werden die Erreger im Gastrointestinaltrakt eliminiert und deren weitere Ausscheidung über den Darm verhindert.

Cave: Die Therapie von Soorinfektionen bei frühgeborenen oder immunsupprimierten Säuglingen gehört grundsätzlich in fachliche Hände.

Therapie Genitalsoor

Genitalcandidosen werden meist in Selbstbehandlung therapiert. Das sehen nicht alle Mediziner unkritisch. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe verweist beispielsweise auf eine Studie, in der 95 Frauen mit einer Vulvovaginalcandidose Antimykotika in Eigenmedikation anwandten. Jedoch hatte nur ein Drittel der Frauen tatsächlich eine Candidose.

Eine ärztliche Konsultation ist bei Verdacht auf Genitalsoor (für Männer und Frauen) in folgenden Situationen zu empfehlen:

• unklare Symptome
• erstmalig auftretende Symptome
• Infektion mehr als vier Mal pro Jahr
• Patienten unter 18 Jahren
• Schwangerschaft (eigene oder die der Partnerin)

Für die Therapie von Genitalsoor geeignete Arzneimittel sind Antimykotika in Form von Cremes oder Vaginalsuppositorien mit Ciclopirox, Clotrimazol oder Nystatin. Diese werden je nach Präparat bis zu sieben Tage lang angewendet. Begleitend können Sitz- und Gliedbäder mit Kamillenblüten oder Eichenrinde helfen. Reicht die topische Therapie nicht aus, werden orale Präparate mit Fluconazol oder Itraconazol (bei schweren Verläufen Amphotericin B) verordnet.

Rezidivierende Candida-Infekte sind speziell bei Genitalsoor keine Seltenheit. Um eine endgültige Sanierung zu erreichen hat sich eine intermittierende orale Fluconazol-Therapie über mehrere Monate hinweg bewährt.

Bei Frauen steht eine lokale oder orale Applikation von Lactobazillen zur Stärkung der Vaginalflora in der Diskussion, um wiederkehrende Candida-Infektionen zu vermeiden. Die derzeitige Datenlage zur Wirksamkeit ist jedoch uneinheitlich. Ein Therapieversuch schadet aber in der Regel nicht. Die Leitlinie zur Behandlung der Vaginalcandidose fordert indes weitere Studien, bevor sie eindeutig eine Anwendungsempfehlung zur Therapie rezidivierender Soorinfektionen der weiblichen Genitalschleimhaut befürwortet.

Hinweis: Schwangere mit einer vaginalen Candida-Kolonisation sollten auch ohne Symptome eine antimykotische Behandlung erhalten. So wird verhindert, dass die Pilzinfektion peripartal auf das Neugeborene übertragen wird. Dabei ist zu beachten, dass Wirkstoffe wie Griseofulvin, Voriconazol, 5-Flucytosin und Kalium-Iodid in der Schwangerschaft kontraindiziert sind.

Therapie systemischer Candida-Infektionen

Zur Behandlung systemischer Candidosen stehen derzeit vier Substanzklassen zur Verfügung:

• Polyene (fungizid): Amphotericin B
• Azole (fungistatisch): Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol und Isavuconazol
• Echinocandine (fungistatisch): Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin
• Nukleosidanaloga: 5-Flucytosin (5-FC). Der fluorierte Cytosin-Antimetabolit darf aufgrund einer raschen Resistenzentwicklung nur in Kombination mit anderen Antimykotika verwendet werden

Wirkstoffauswahl und Darreichungsform (intravenös vs. oral) richten sich bei systemischen Candida-Infektionen nach:

• Lokalisation der Candidose
• klinischem Zustand des Patienten
• Schweregrad der Erkrankung
• Arzneimittelverträglichkeit und –interaktionen
• Organfunktionen (insbesondere Leber und Nieren)
• antimykotischer Vorbehandlung
• Erregeridentität und –Resistenz plus lokale Erreger-Epidemiologie
• Alter des Patienten

Um eine Chorioretinitis auszuschließen, sollte bei allen Formen einer systemischen Candidose vor Abschluss der Therapie eine Fundoskopie erfolgen. Weitere Untersuchungen wie eine abdominale Sonographie oder Echokardiographie werden bei unkomplizierter Candidämie nicht routinemäßig empfohlen.

Therapie von Candidämie und Candida-Sepsis

Wirkstoffe der ersten Wahl zur Therapie einer Candidämie sind:

• Fluconazol (400–800 mg/Tag i.v.; jeweils die doppelte Dosis als „loading dose“ an Tag 1)
• Anidulafungin aus der Substanzklasse der Echinocandine (200 mg „loading dose“, dann weiter mit 100 mg/Tag i.v.)
• Caspofungin (70 mg „loading dose“, dann weiter mit 50 mg/Tag i.v.)
• Micafungin (100 mg/Tag i.v. ohne „loading dose“)

Grundsätzlich wird eine Initialtherapie mit Fluconazol beim kritisch kranken Patienten mit Candida-Sepsis nicht empfohlen; besser ist der Einsatz eines Echinocandins oder von liposomalem Amphotericin B. Beim klinisch stabilen Patienten kann eine Behandlung mit Fluconazol jedoch erwogen werden.

Therapieerfolg und Prognose hängen entscheidend von folgenden Faktoren ab:

• Beginn der Behandlung
• Schweregrad des Krankheitsbildes (SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock)
• Grunderkrankung (zum Beispiel APACHE-II-Score oder anderer Sepsis-Score)
• Grad der Immunsuppression
• Nichtentfernen einliegender Venenkatheter
• Alter des Patienten
• Nierenfunktionsleistung
• maschinelle Beatmung
• simultane Bakteriämie

Wenn es aus klinischer Sicht vertretbar erscheint, sollte eine immunsuppressive Behandlung mit Glukokortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva abgesetzt oder zumindest reduziert werden.

Prognose

Die Prognose hängt von der Lokalisation und Ausprägung der Candida-Infektion ab. So haben Mund-, Windel- und Genitalsoor sowie die intertriginöse Candidose eine gute Prognose. Bei effizienter, lokaler Behandlung heilt die Erkrankung in der Regel rasch und folgenlos aus. Nur selten verharrt der Pilzbefall hartnäckig an Ort und Stelle. Dann müssen systemische Antimykotika gegeben werden.

Bei systemischen Candida-Infektionen und einer Candida-Sepsis richtet sich die Prognose vor allem nach dem Zeitpunkt der Therapieeinleitung, den Grunderkrankungen und dem Immunstatus des Patienten. Immunsupprimierte und kritisch kranke Patienten sind stärker gefährdet, an Komplikationen zu erkranken oder auch zu versterben. Ebenso ist ein verzögerter Behandlungsbeginn mit einer erhöhten Morbidität und Letalität assoziiert. Für systemische Candidosen wird eine 12-Wochen-Letalität von 28,3% und für Candidämien von 35,2% im gesamten stationären Verlauf angegeben. Für Intensivpatienten mit Candidämie liegt die Letalität innerhalb von 30 Tagen bei 45,9% bzw. 56% (je nach Studie). Die Gesamtletalität besagt jedoch nicht zwangsläufig, dass die Patienten primär an der Candida-Infektion verstorben sind. Die zugrunde liegenden Erkrankungen bergen häufig selbst ein hohes Letalitätsrisiko.

Prophylaxe

Die Prophylaxe richtet sich nach der Lokalisation des Pilzbefalls und dem Alter des Patienten. Um lokale Candidosen zu vermeiden genügt es oft schon, sorgfältige Pflege- und Hygienemaßnahmen an den entsprechenden Körperstellen einzuhalten. Darüber hinaus helfen allgemeine immunsystemstärkende Ansätze wie eine gesunde Ernährung, der Verzicht auf Alkohol und Nikotin, ausreichende körperliche Bewegung sowie eine leitliniengerechte Einstellung metabolischer Erkrankungen.

Prophylaxe Mundsoor

Vorbeugende Maßnahmen bei Mundsoor sind:

• Nuckel, Sauger und Beißspielzeuge regelmäßig reinigen (jedoch nicht mit dem eigenen Speichel!) und ggf. desinfizieren
• regelmäßige Mundhygiene
• bei älteren und pflegebedürftigen Personen auf ausreichende Mundbefeuchtung achten (hilfreich sind unter anderem Zitronenscheiben, Kausäckchen und Brausepulver)
• pflegerische Mundpflege mit Handschuhen durchführen
• Auf guten Sitz von Spangen, Brücken und Prothesen achten, Sitz regelmäßig kontrollieren lassen
• Inhalative Glukokortikoide vor den Mahlzeiten anwenden beziehungsweise nach der Inhalation den Mund ausspülen

Prophylaxe der intertriginösen Candidose

Eine intertriginöse Candidose betrifft bevorzugt Areale mit hohem Feuchtigkeitsanteil und mechanischer Belastung. Deshalb gilt es, prädisponierte Regionen trocken zu halten und Reibung zu vermeiden.

Des Weiteren helfen:

• Hautfalten gut pflegen, evtl. Leinen- oder Mullstreifen als Feuchtigkeitsschutz zwischen legen.
• Bei Feuchtarbeiten auf ausreichenden Hautschutz achten und Handschuhe tragen.
• auf okklusives Schuhwerk verzichten plus sorgfältige Fußhygiene, insbesondere in den Zehenzwischenräumen
• Vermeiden einer Hyperhidrose, zum Beispiel mit Deodorantien, Salbeitees oder Waschungen mit Adstringentien
• Baumwoll- und Leinenkleidung bevorzugen, auf Synthetikstoffe verzichten
• Normalgewicht anstreben

Prophylaxe Windeldermatitis

Zur Vermeidung einer Windeldermatitis können folgenden Präventivmaßnahmen helfen:

• Windeln und Inkontinenzmaterialien umgehend wechseln, speziell nach dem Einkoten
• Wärme- und Feuchtigkeitsstau sowie Reibung im Windelbereich vermeiden
• Genital- und Analregion regelmäßig mit klarem warmen Wasser reinigen und trocken tupfen (nicht reiben)
• windelfreie Zeiten einbauen
• Bei ersten Hautreizungen des eigenen Babys Muttermilch – soweit vorhanden – auftragen
• Sitzbäder mit Adstringentien bzw. gerbstoffhaltigen Lösungen und entzündungslindernden Substanzen wie Kamille
• Ggf. Ernährungsumstellung (auch der stillenden Mutter): auf säurehaltige und scharfe Speisen bzw. Gewürze verzichten, evtl. hypoallergene Säuglingsnahrung versuchen

Prophylaxe Genitalsoor

Um einer übermäßigen Ausbreitung von Hefepilzen im Genitalbereich vorzubeugen, haben sich folgende Tipps bewährt:

• keine übertriebene, dennoch regelmäßige Intimhygiene – tägliche Reinigung mit klarem warmen Wasser (keine parfümierten Seifen oder Schaumbäder keine Intimsprays)
• Toilettenhygiene bei Frauen beachten (nach dem Stuhlgang immer von vorn nach hinten und nicht in vaginaler Richtung wischen)
• regelmäßige Reinigung von Eichel und Vorhaut bei Männern (Smegma entfernen)
• Unterwäsche aus Baumwolle bevorzugen und täglich wechseln
• Intimwäsche bei 60 °C waschen
• Binden und Slipeinlagen ohne Plastikfolie verwenden
• kein ungeschützter Geschlechtsverkehr bei Partnerinfektion plus Partnertherapie

Lactobazillen für eine gesunde Scheidenflora

Neben diesen Maßnahmen wird häufig über eine präventive Wirkung von Milchsäurebakterien diskutiert, vor allem bei rezidivierender Pilzinfektion oder nach einer Antibiotikatherapie. Präparate mit Lactobacillus grasseri, Lactobacillus acidophilus und weiteren Spezies sollen helfen, das natürliche Scheidenmilieu zu stabilisieren bzw. zu regenerieren. Die Studienlage über den prophylaktischen Nutzen dieser Methode ist jedoch nicht einheitlich. Zumindest spricht bei ansonsten gesunden Frauen nach einem Antibiotikaeinsatz nichts gegen einen Therapieversuch, so dass dieser – möglichst in Absprache mit dem behandelnden Arzt – erwogen werden kann. Die einfachste Maßnahme hierbei ist, wenn Frauen wiederholt einen mit Naturjoghurt getränkten Tampon in die Scheide einführen.

Daneben gibt es Vaginaltabletten oder Ovula mit Milchsäurebakterienkulturen.

Um weiteren Pilzinfektionen nach einer erfolgreichen antimykotischen Behandlung vorzubeugen, scheinen Lactobazillen aber tatsächlich kaum einen Nutzen zu bieten. Ebenso schlecht schneidet eine sogenannte prophylaktische Antipilz-Diät mit dem Verzicht auf zucker- und weißmehlhaltigen Lebensmitteln ab.

Prophylaxe systemischer Candida-Infektionen und Candida-Sepsis

Bei systemischen Candida-Infektionen und einer Candida-Sepsis gibt es außer den bereits erwähnten Allgemeinempfehlungen keine selbst durchführbaren Maßnahmen, um diese sicher zu verhindern.

Bei Risikopatienten oder in Risikosituationen, Fieber unklarer Genese und Nichtansprechen auf Antibiotikatherapie sowie in einer Neutropeniephase ist ein Präventionsversuch mit Antimykotika (vorzugsweise Fluconazol) zu erwägen.