Wechselwirkungen
Eine Arzneimittelwechselwirkung bedeutet, dass eine Substanz die Aktivität eines Arzneimittels beeinflusst und so die Wirkungen entweder verstärkt oder vermindert werden. Ernährung und Lebensstil können zum Teil erhebliche Auswirkungen auf die Wirkungen von Arzneimitteln haben. Klinisch signifikante Arzneimittelwechselwirkungen, die dem Patienten möglicherweise schaden, können sich aus Änderungen der pharmazeutischen, pharmakokinetischen oder pharmakodynamischen Eigenschaften ergeben.
Einige Wechselwirkungen können auch zum Nutzen der Patienten ausgenutzt werden, doch führen Arzneimittelwechselwirkungen häufiger zu unerwünschten Arzneimittelereignissen.
Die Mehrzahl der klinisch relevanten Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln wird durch Veränderungen der Bioverfügbarkeit des Arzneimittels hervorgerufen. Die Bioverfügbarkeit ist ein wichtiger pharmakokinetischer Parameter, der mit der klinischen Wirkung der meisten Arzneimittel korreliert. Um die klinische Relevanz einer Lebensmittel-Arzneimittel-Wechselwirkung zu bewerten, muss jedoch auch der Einfluss auf die klinische Wirkung des Arzneimittels quantifiziert werden.
Behandlungsversagen durch Interaktionen möglich
Die wichtigsten Wechselwirkungen sind solche, bei denen ein hohes Risiko eines Behandlungsversagens aufgrund einer signifikant verringerten Bioverfügbarkeit besteht. Solche Wechselwirkungen werden häufig durch Chelatbildung mit Bestandteilen in Lebensmitteln verursacht. Darüber hinaus können physiologische Reaktionen auf die Nahrungsaufnahme, wie z.B. die Magensäuresekretion, die Bioverfügbarkeit bestimmter Arzneimittel verringern oder erhöhen.
Interaktionsinformationen mit Lebensmitteln oft nicht verfügbar
Im Gegensatz zum einfachen Zugang zu Informationen über Arzneimittelwechselwirkungen sind Informationen über Lebensmittelwechselwirkungen selten. Es ist ein schwieriges und komplexes Problem die Auswirkungen von Nahrungsmitteln und Nährstoffen auf ein bestimmtes Arzneimittel genau zu bestimmen.
Grapefruitsaft
Die gleichzeitige Anwendung von Medikamenten mit Grapefruitsaft ist das bekannteste Beispiel für Arzneimittelwechselwirkungen zwischen Nahrungs- und Arzneimitteln. Aber auch die Bitterorange (Sevilla-Orange), Pampelmuse und Sternfrucht enthalten Inhaltsstoffe, die Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) hemmen. In zahlreichen Berichten wurden Arzneimittelwechselwirkungen mit Grapefruit dokumentiert, die über die Hemmung von CYP3A-Enzymen auftreten. Die in der Grapefruit enthaltenen Furanocumarine hemmen das intestinale CYP3A4 und es wurde gezeigt, dass sie die orale Bioverfügbarkeit von Medikamenten die CYP3A4 Substrate sind wie Felodipin, Midazolam, Ciclosporin erhöhen und ihre Konzentrationen sogar auf ein toxisches Niveau ansteigt.
Die Furanocoumarine und aktive Bioflavonoide der Grapefruit hemmen außerdem OATP (Organic Anion Transporting Polypeptide) und können bei gleichzeitiger Einnahme die orale Bioverfügbarkeit eines OATP-Substrats verringern wie bspw. bei Fexofenadin. Insgesamt wurde auch eine Reihe von Flavonoiden der Grapefruit als Esteraseinhibitoren identifiziert, von denen Kaempferol und Naringenin nachweislich die pharmakokinetische Wechselwirkung mit den meisten Calciumkanalantagonisten und Statinen bedingen.
Nicht alle Statine betroffen
Eine der bekanntesten Interaktionen mit Grapefruitsaft ist die gleichzeitige Anwendung mit Statinen. Ein generelles Grapefruitsaftverbot bei Statin-Therapie ist allerdings nicht korrekt, da nicht alle Statine von dieser Wechselwirkung betroffen sind: Nur Atorvastatin, Simvastatin und Lovastatin werden durch die CYP3A4-Isoform metabolisiert. Von diesen drei Statinen ist Atorvastatin am wenigsten von der Interaktion mit Grapefruitsaft betroffen. Die Statine Rosuvastatin, Pravastatin und Fluvastatin sind nicht von der Interaktion mit Grapefruitsaft betroffen.
Wenn große Mengen an Grapefruitsaft in Kombination mit den betroffenen Statinen konsumiert werden, besteht für Patienten ein erhöhtes Risiko statinbedingter Nebenwirkungen, insbesondere Muskeltoxizität, die sich in Form von Myalgie, Myopathie oder Rhabdomyolyse äußern kann.
Calciumkanalblocker
Alle Dihydropyridin-Calciumkanalblocker wie Amlodipin, Nifedipin und Nicardipin sowie der Nicht-Dihydropyridin-Wirkstoff Verapamil interagieren mit den Inhaltsstoffen der Grapefruit. Die gleichzeitige Anwendung kann zu einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen wie orthostatische Hypotonie führen. Felodipin ist am stärksten von der Interaktion betroffen und weist bei gleichzeitiger Verabreichung eine Zunahme der AUC um bis zu 200% auf. Diltiazem ist zwar ein Substrat des CYP3A4-Metabolismus, gleichzeitiger Grapefruitsaftkonsum führt jedoch nicht zu einem wesentlichen Anstieg der Serumkonzentrationen.
Phosphodiesterase-Hemmer
Auch bei den Phosphodiesterase-Hemmern Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil, die bei erektiler Dysfunktion angewendet werden, können bei gleichzeitiger Anwendung von Grapefruitsaft die Blutspiegel der Arzneimittel erhöht werden. Die klinischen Auswirkungen der Wechselwirkung sind hierbei zwar weniger ausgeprägt als bei anderen Wirkstoffklassen, doch es besteht bei Patienten möglicherweise ein geringfügig höheres Risiko für Nebenwirkungen wie Priapismus, Hypotonie und Sehstörungen.
Östrogenhaltige orale Kontrazeptiva
Östrogenhaltige Kontrazeptiva sind von der Interaktion mit Grapefruitsaft ebenfalls betroffen. Bei gleichzeitiger Anwendung steigt ihr Serumspiegel geringfügig an und vermehrte Nebenwirkungen der Sexualsteroide sind denkbar.
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva sind Substrate von CYP3A4. Clomipramin gilt hier als das am besten dokumentierte Medikament dieser Klasse bei der Wechselwirkung mit Grapefruitsaft.
Benzodiazepine
Diazepam, Temazepam und Midazolam weisen bei gleichzeitigem Grapefruitsaftkonsum erhöhte Konzentrationen auf und es kommt zu einer gesteigerten zentraldämpfenden Wirkung. Andere Benzodiazepine (wie z.B. Lorazepam, Oxazepam) scheinen nicht betroffen zu sein.
Glukokortikoide
Grapefruitsaft verdoppelt die orale systemische Wirkung von Budesonid und erhöht somit auch das Risiko glukokortikoidbedingter Nebenwirkungen.
Buspiron- und Carbamazepin
Die Buspiron- und Carbamazepin-Spiegel werden bei gleichzeitiger Gabe von Grapefruitsaft erhöht.
Amiodaron
Eine wichtige problematische Wechselwirkung mit Grapefruitsaft ist die gleichzeitige Anwendung von Amiodaron. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Grapefruitsaft (drei 300-ml-Gläser am Tag) mit dem Antiarrhythmikum Amiodaron wurde die AUC von Amiodaron bei 11 Probanden um 50% erhöht.
Immunsuppressiva
Eine weitere wichtige Grapefruitsaft-Wechselwirkung besteht mit dem Immunsuppressivum Tacrolimus. Dieses Medikament wird häufig nach Organtransplantationen eingesetzt. Aufgrund der Fähigkeit von Grapefruitsaft den Metabolismus von Tacrolimus zu hemmen, empfiehlt der Hersteller, die Verwendung von Grapefruitsaft während der Therapie komplett zu vermeiden.
Zusammenfassung der Interaktion mit Grapefruitsaft
Wirkungsverstärkung z.B. bei:
- Calciumkanalantagonisten vom Nifedipin-Typ
- Statine (Atorvastatin, Lovavastatin, Simvastatin)
- Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus, Everolimus und Sirolimus)
- Ivabradin
- Ivacaftor
- Lomitapid
- Ranolazin
- Colchicin
- Terfenadin
Wirkungsabschwächung bei OATP-Substraten wie z.B.:
- Aliskiren
- Bilastin
- Fexofenadin
- Celiprolol (evtl. Atenolol)
- Cyclophosphamid, Ifosfamid (Bioaktivierung durch CYP3A4)
Coffein
Coffein ist v.a. in Kaffee, Tee und diversen Erfrischungsgetränken enthalten. Viele gebräuchliche Medikamente stören den Metabolismus von Coffein und führen zu einem Anstieg des Coffeinblutspiegels. Der Konsum von coffeinhaltigen Getränken in Kombination mit den betroffenen Arzneimitteln kann zu schlaflosen Nächten führen. Darüber hinaus kann die harntreibende Wirkung von Coffein verstärkt werden.
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin hemmt den Metabolismus von Coffein, was zu einer verstärkten Wirkung führt. Die anderen Fluorchinolone scheinen den Metabolismus von Coffein nicht zu beeinträchtigen und können daher als Alternative für Patienten angesehen werden, die tagsüber große Mengen Coffein konsumieren.
Cimetidin
Cimetidin erhöht den Coffeinspiegel, weshalb bei Coffeinkonsumenten ein anderer H2-Antagonist (z. B. Ranitidin, Famotidin) verabreicht werden sollte.
Orale Kontrazeptiva und Prednison
Orale Kontrazeptiva und Prednison erhöhen ebenfalls den Coffeingehalt über die Hemmung des Coffeinstoffwechsels.
Theophyllin
Coffein hemmt den Metabolismus von Theophyllin und kann deshalb die Serumkonzentrationen von Theophyllin erhöhen, was aufgrund der geringen therapeutischen Breite von Theophyllin zu beachten ist. Coffeinhaltige Getränke können das Risiko unerwünschter theophyllinbedingter Wirkungen wie Nervosität, Schlaflosigkeit und Herzrhythmusstörungen erhöhen.
Milchprodukte / Calcium
Calcium gehört zu den polyvalenten Kationen und ist wie auch Magnesium, Eisen, Aluminium und Zink in der Lage Arzneistoffe zu chelatieren und so deren Absorption zu verringern. Es handelt sich um eine pharmakokinetische Interaktion, die zu einer verminderten Wirksamkeit des betreffenden Arzneimittels führen kann. Calcium findet sich nicht nur in Quark, Joghurt und Milch. Immer mehr Lebensmittel werden mit Calcium angereichert. Orangensaft, Mineralwasser und Brot können deshalb die gleichen Wechselwirkungen hervorrufen. Ein zeitlicher Abstand von zwei bis vier Stunden zwischen der Einnahme von Calcium und anderen Arzneimitteln ist ratsam.
Fluorchinolone
Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin, Levofloxacin) können bei gleichzeitiger Calciumaufnahme ihre volle Wirkung verlieren. Die meisten Hersteller empfehlen deshalb ein Fluorchinolon mindestens zwei Stunden vor oder sechs Stunden nach der Einnahme eines oralen Calciumsupplementes oder eines calciumreichen Nahrungsmittels einzunehmen.
Tetracycline
Auch Tetracycline wie z.B. Minocyclin und Doxycyclin interagieren mit gleichzeitig verabreichtem Calcium und / oder calciumreichen Produkten.
Bisphosphonate
Bisphosphonate wie z.B. Alendronsäure, Risedronsäure und Ibandronsäure besitzen eine geringe Bioverfügbarkeit (zwischen 0,6 und 6 Prozent) und ihre Absorption ist gering. Durch die Einnahme mit einer Mahlzeit bzw. durch die Interaktion mit polyvalenten Kationen wird die ohnehin schon sehr geringe Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt noch zusätzlich verringert.
Cephalosporin-Antibiotika
Cefuroxim-Spiegel werden bei der Einnahme von Milchprodukten verringert. Andere Cephalosporine scheinen nicht betroffen zu sein.
Methotrexat
Der Methotrexatspiegel wird durch Verzehr milchreicher Lebensmittel gesenkt.
Proteinreiche Lebensmittel
Proteinreiche Lebensmittel können die Aufnahme verschiedener Medikamente beeinträchtigen oder potenzieren. Eine proteinreiche Mahlzeit kann bspw. die Bioverfügbarkeit von gleichzeitig verabreichtem Propranolol erhöhen. Bei Gabe von Propanolol mit proteinreichen Lebensmitteln wurde eine mittlere Erhöhung der Bioverfügbarkeit um 53% beobachtet. Unerwünschte Ereignisse wie Bradykardie, Hypotonie und Bronchokonstriktion können so hervorgerufen werden.
Weiterhin können proteinreiche Diäten die Konzentration und Wirksamkeit von Carbidopa / Levodopa und Theophyllin verringern, was zu subtherapeutischen Zuständen und einer Verschlechterung der Krankheitssymptomatik führen kann.
Fettreiche Mahlzeiten
Bei vielen Arzneimitteln wird die Pharmakokinetik durch fetthaltige Lebensmittel verändert und die maximale Konzentration kann verringert sein, während die Gesamtabsorption meist gleich bleibt. Insgesamt kann eine fettreiche Mahlzeit bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme jedoch unterschiedlichste Effekte zeigen. Ein bedeutendes Beispiel ist Griseofulvin, das eine signifikant erhöhte Absorption aufweist, wenn es zusammen mit Nahrungsmitteln eingenommen wird, insbesondere mit einer fettreichen Mahlzeit. Manche Griseofulvin-Präparate sollen deshalb zusammen mit einer fetthaltigen Mahlzeit eingenommen werden, um von dieser Wechselwirkung zu profitieren.
Ballaststoffe
Ballaststoffe binden ähnlich wie Calcium einige Medikamente und bedingen so eine Verringerung ihrer Konzentration. Beispielsweise sinkt der Metformin-Blutspiegel, wenn große Mengen Ballaststoffe gleichzeitig eingenommen werden.
Weitere Beispiele mit dieser Wechselwirkung sind u.a.:
- Levothyroxin
- Digoxin
- Penicillin
Vitamin C und Fruchtsäfte
Die Absorption von Amphetamin-haltigen Arzneimitteln wird verändert, wenn sie zusammen mit sauren Nahrungsmitteln, Säften oder Vitamin C eingenommen werden. Die maximale Absorption von Amphetaminen erfolgt im alkalischen Darmmilieu. Saure Früchte oder Säfte, die gleichzeitig mit diesen Arzneimitteln eingenommen werden, können die Magen-Darm-Resorption beeinträchtigen. Lebensmittel, die den Urin ansäuern, können so die renale Clearance von Amphetaminen erhöhen, was zu niedrigeren Plasmaspiegeln führt.
Darüber hinaus wird der Fexofenadinspiegel bei Einnahme mit Fruchtsäften gesenkt. Andere Antihistaminika der zweiten Generation wie Cetirizin und Loratadin können ebenfalls betroffen sein, jedoch nicht in gleichem Maße.
Tyraminhaltige Lebensmittel
Tyramin gehört wie Histamin und Serotonin zu den biogenen Aminen und entsteht durch bakteriellen enzymatischen Abbau der Aminosäure L-Tyrosin. Tyramin kommt in Lebensmitteln und Getränken wie Käse und Rotwein vor. Der Körper schützt sich vor erhöhten tyraminspiegeln durch dessen Abbau durch die Monoaminoxidase (MAO) in der Darmschleimhaut. Tyramin kann deshalb zu einer bedeutenden Wechselwirkung mit irreversiblen dualen MAO-Inhibitoren (z.B. Tranylcypromin). Bei selektiven MAO-Inhibitoren (z.B. Moclobemid) ist die Wechselwirkung nicht ganz so problematisch, da für den Abbau von Tyramin aus der nahrung noch die MAO-B zur verfügung steht.
führen. Auch Linezolid, ein neueres Oxazolidinon-Antibiotikum, sowie das Tuberkulostatikum Isoniazid und das Alkylans Procarbazin können die Monoaminoxidase inhibieren und sind deshalb von dieser Wechselwirkung betroffen. Da Linezolid die MAO zwar dual, aber reversibel inhibiert, sind in der Regel keine diätetischen Restriktionen erforderlich. Bei der Therapie mit Procarbazin wird im Gegensatz dazu empfohlen möglichst vollständig auf tyraminreiche Nahrungsmittel zu verzichten.
Vitamin-K
Grünpflanzen weisen einen hohen Vitamin-K-Gehalt auf. Eine Erhöhung der Vitamin K-Aufnahme führt zu mehr Gerinnungsfaktoren und verringert dadurch die Wirksamkeit von Warfarin. Patienten müssen jedoch nicht auf ihren Salat verzichten, wenn die Therapie an diese Gegebenheit angepasst wurde. Wenn Patienten jedoch Vegetarier werden oder diese Lebensmittel nach regelmäßigem Verzehr vollständig meiden, treten unerwünschte Ereignisse oder Änderungen des INR (International Normalized Ratio) auf. Sojamilch, gegrillter Saibling und algenhaltiges Sushi können die Wirkung von Warfarin ebenfalls verringern. Cranberrysaft hingegen kann die INR signifikant erhöhen und die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin verstärken.
Alkohol
Die Liste der Medikamente, die in Verbindung mit Alkohol die sedierenden Eigenschaften erhöhen, ist groß. Einige Beispiele sind Benzodiazepine, Antidepressiva, Barbiturate, Antihistaminika, Opiate, Muskelrelaxantien, Antipsychotika und Antikonvulsiva. Wenn diese Medikamente gleichzeitig mit Alkohol eingenommen werden, besteht ein erhöhtes Risiko für Ataxie, Schläfrigkeit, Atemdepression und motorische Beeinträchtigung, was zu Stürzen, Unfällen und Verletzungen führen kann. Übermäßiger Gebrauch von Paracetamol erhöht bei regelmäßiger Einnahme von Alkohol das Risiko einer Hepatotoxizität. Eine Disulfiramreaktion (Gesichtsrötung, Erbrechen, Tachykardie) kann auftreten, wenn Alkohol mit den Arzneimitteln Metronidazol, Sulfonylharnstoffen oder Isoniazid eingenommen wird.
Lakritz
Lakritz kann zu einer Veränderung des Mineralstoffwechsels mit einer Anreicherung von Natrium und einem Verlust von Kalium führen. Patienten mit Hypertonie oder anderen Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetiker und Schwangere sollten mit dem Verzehr von Lakritz deshalb zurückhaltend sein.
Mineralwasser
Mineralwasser kann mit Calcium und Eisen angereichert sein, weshalb bei gleichzeitiger Einnahme die Wechselwirkungen, die im oberen Abschnitt (Milchprodukte / Calcium) beschrieben wurden, auftreten können.
Andere wichtige Wechselwirkungen
Natrium
Eine hohe Natriumaufnahme kann den Lithiumspiegel senken, eine niedrige Natriumaufnahme den Lithiumspiegel erhöhen.
Darüber hinaus sollten Patienten mit Bluthochdruck und Patienten mit Herzinsuffizienz Natrium so weit wie möglich meiden, da dies die Symptome beider Erkrankungen verschlimmern kann.
Vitamin B12
Die Aufnahme von Vitamin B12 (Cobalamin) wird durch die Arzneimittel Colchicin und Metformin verringert.
Phenobarbital und Kortikosteroide
Phenobarbital und Kortikosteroide verringern die Calciumaufnahme. Infolgedessen sollten Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden erhalten, Calcium supplemieren sowie ein Bisphosphonat zur Vorbeugung einer Osteoporose erhalten.
ACE-Hemmer oder kaliumsparende Diuretika
Patienten, die einen ACE-Hemmer oder ein kaliumsparendes Diuretikum (z.B. Spironolacton oder Triamteren) einnehmen, sollten eine übermäßige Kaliumaufnahme vermeiden.
Coenzym Q-10
Coenzym Q-10 ist ein beliebter Inhaltsstoff von Nahrungsergänzungsmittel und wird häufig konsumiert. Coenzym Q-10 stört jedoch den intestinalen Effluxtransporter P-Glykoprotein (P-gp) und kann so zu Wechselwirkungen mit Arzneimitteln führen.
